Informes médicos y psicológicos, forenses y de parte, ante la administración de Justicia

30 de octubre de 2017


Informes médicos y psicológicos, forenses y de parte, ante la administración de Justicia


A pesar de la altísima frecuencia con la que jueces, letrados y fiscales trabajan con informes médicos o psicológicos, en muchas ocasiones, el desconocimiento de las diferencias entre ambas ramas del ejercicio de la Psicología o la Medicina, hace que se utilicen mal, perjudicando con ello, indefectiblemente a una de las partes.
Obviando la incompatibilidad señalada por la Deontología y los Códigos de buena praxis que obliga a que, quien ha tenido conocimiento de los hechos en su ejercicio profesional, como psicólogo o como médico, sólo puede actuar en calidad de perito-testigo y nunca como perito forense, hay diferencias que pueden afectar directamente a la correcta interpretación de los documentos sanitarios, y por ende, al resultado del litigio.
El perito tiene como objetivo primordial ayudar a la administración de justicia en la toma de decisiones, independientemente de que la demanda de su intervención provenga del mismo tribunal, de cualquiera de las partes o de sus representantes procesales. Su fidelidad se debe exclusivamente a la administración de Justicia, cambiando además la obligatoriedad del “secreto profesional”. En el caso del perito toda información obtenida debe ser facilitada al proceso.
Un rol diferente es el de aquellos profesionales que han tenido conocimiento total o parcial de los hechos en el ejercicio de su profesión, tanto en intervenciones de urgencia (en crisis), como en tratamientos prolongados. En ese caso puede ser llamado a declarar como testigo, pero dado el tipo de intervención profesional en la que ha participado, se encuentra en la tesitura de que debe secreto profesional a su cliente. Secreto del cual sólo puede ser eximido por el mismo cliente o por providencia judicial.
Esta es una situación muy habitual en las salas de Justicia, pero sin embargo, por desinformación en la mayoría de las ocasiones,  pocos profesionales de la salud saben cómo se debe resolver correctamente para evitar verse envueltos en una maraña de demandas deontológicas, o lo que es peor, recibiendo una sanción del correspondiente colegio profesional.
Como explica Ramon J. Vilalta Suárez, Coordinador de Psicología Jurídica del Consejo General de la Psicología “La entrada en vigor de la ley 1/2000, de Enjuiciamiento Civil, aún añade complicación a la distinción establecida anteriormente entre peritos y testigos, pues dentro del epígrafe de los testigos, introduce la figura del Testigo-perito (Art 370 de la LEC) e incluso contempla un trámite para la solución de la mentada situación del deber de secreto profesional (Artículo 371.1 de la LEC): 1. Cuando, por su estado o profesión, el testigo tenga el deber de guardar secreto respecto de hechos por los que se le interrogue, lo manifestará razonadamente y el tribunal, considerando el fundamento de la negativa a declarar, resolverá, mediante providencia, lo que proceda en Derecho. Si el testigo quedare liberado de responder, se hará constar así en el acta.”
J.M Muñoz de TSJ de Madrid llega incluso más allá en la interpretación del deber de separar ambos roles, asistencial y forense: “En las primeras actuaciones procesales inmediatas al delito puede demandarse la intervención del psicólogo forense para valorar la capacidad procesal de la persona denunciante, evitando situaciones de inseguridad jurídica. También puede solicitarse al perito psicólogo una intervención en crisis que permita, tras la estabilización del estado psicológico de la persona, el desarrollo de la diligencia judicial oportuna con las adecuadas garantías procesales (i.e., toma de declaración, reconocimiento en rueda, etc.). En esa circunstancia, si se diera el caso de que posteriormente se solicitara del técnico una evaluación pericial, ésta debería ser realizada por otro psicólogo forense para salvaguardar la objetividad e imparcialidad que la actuación asistencial pudiera haber contaminado”.
Pero más allá del deber ético y deontológico al que todos los profesionales estamos obligados, existen importantísimas diferencias de tipo técnico, que es fundamental conocer por parte de los profesionales no sanitarios implicados en temas judiciales.
Para empezar, la primera diferencia básica, es que el profesional clínico, tanto de la Sanidad pública como de la privada y ya estemos hablando de asistencia de urgencias, atención primaria u hospitalaria no desconfía, ni tiene por qué hacerlo, de lo que le manifiesta la persona que acude. Es una relación de ayuda y el profesional establece una relación terapéutica cuyo único fin es curar o paliar los síntomas. Uno de los objetivos primordiales es el establecimiento del tratamiento adecuado para la dolencia que el paciente le refiere. En líneas generales, y a excepción de casos muy evidentes, el diagnóstico diferencial de la simulación no se contempla, así como tampoco se cuestiona la causa que la persona afectada señala como origen del síntoma.
Así, como les resultará familiar a los profesionales del derecho, a la hora de recopilar documentación para elaborar un informe forense, nos encontramos casos en los que, por ejemplo, resulta difícil demostrar episodios de violencia de género, dado que aunque los documentos clínicos señalen las lesiones de forma evidente, como una fractura espiroidea o un hematoma periorbital en ausencia de otros daños, y estas lesiones observadas sean de difícil origen accidental, pero dado que la víctima, en el momento de acudir al hospital, refirió “que se había caído por las escaleras” o “que se había golpeado con una puerta”, eso y sólo eso es lo que consta como causa del accidente.
Por eso es tan importante, en un caso como el anterior, entre otros muchos posibles ejemplos, tener un buen médico forense que pueda explicar que, la fractura que aparece descrita es incompatible con el mecanismo de producción alegado, y un buen psicólogo forense que explique cómo, mientras una mujer se encuentra dentro de una relación violenta, tanto el miedo, como la dependencia o el Síndrome de la Mujer maltratada, pueden provocar que mienta reiteradamente a los facultativos.
También ocurre al contrario, cuando una persona señala “que tiene problemas con compañeros” y que a ello atribuye la ansiedad, tristeza o insomnio que sufre, queda recogido como tal, siendo posible que la presencia de otros factores explique esos síntomas como causa o concausa, pero dado que el paciente los omite, intencionalmente o no, el profesional no los puede recoger ni inferir.
Y muchas veces, todos esos informes se presentan como prueba irrefutable, sólo por estar recogido en un documento sanitario, sin tener en cuenta que el facultativo suele diferenciar siempre cuando el “paciente refiere” y cuando el profesional observa o constata.  Y ambas cosas, como saben, no son lo mismo.
Como señalan Fariñas y Arce “Los instrumentos usuales de medida clínica están desarrollados sobre la base de que estamos ante un paciente. Por tanto, no tiene interés el estudio de la simulación. Por ello, las entrevistas estructuradas o semi-estructuradas, al igual que los listados de síntomas e instrumentos de medida psicométricos, no cumplen con el propósito de controlar la simulación de un trastorno mental al propiciar información que la facilita. Por ejemplo, ante la pregunta ¿tiene usted dolores de cabeza?, el sujeto simulador tiene ante sí un efecto facilitador de respuesta de simulación. Este tipo de preguntas proporcionan al sujeto un camino conducente para la selección de los síntomas asociados a una determinada enfermedad psíquica, con lo que ya sólo sería suficiente que tenga la habilidad precisa para discriminar entre ítem pertenecientes a una patología u otra.”.
No obstante en ocasiones, incluso en los informes médicos pueden verse señales de que al clínico “algo no le cuadra” y estas, son difíciles de advertir por parte de un lego, ya que si en el informe del hospital se señala que “el paciente acude a Urgencias por elevada ansiedad” y en la exploración clínica se señala, por ejemplo que se encuentra eupneico, normotenso etc… o que “no resuena afectivamente”, precisamente está diciendo que no observa nada de lo que el paciente afirma. Y aun así se presentan como prueba de un cuadro ansioso.  Y después se indignan de que el forense haya dictaminado que no ve indicios de dicho trastorno, cuando precisamente, lo que ha hecho, ha sido corroborar y traducir a un lenguaje más inteligible los partes médicos aportados.
Por otro lado muchos de los síntomas tienen un componente subjetivo. Dolores musculares, insomnio, tristeza continuada, ansiedad, son de difícil constatación y de aún más difícil determinación de la simulación en consultas, que generalmente suelen ser breves. Es relativamente fácil simular durante quince minutos, pero no lo es tanto cuando la entrevista estructurada dura más de una hora y el profesional forense sí está entrenado en la detección de la simulación. Mantener la coherencia, no solo en el discurso, sino en la resonancia afectiva, en la postura corporal, en los gestos que reflejan nerviosismo, en la sudoración o la respiración… etc durante sesiones que pueden exceder las dos hora,  es mucho más difícil.
Pero los forenses no nos encontramos solamente ante la necesidad de valorar la simulación, ya que esto no es una realidad dicotómica, de blancos y negros, debemos evaluar también la disimulación, la sobresimulacion (exageración de síntomas existentes), la presimulacion (simulación del cuadro para cometer un delito y utilizarlo como atenuante y/o eximente) la metasimulacion (prolongación de síntomas ya desaparecidos) o la atribución de unos síntomas existentes causados por otro problema distinto  no relacionado con el tema judicial que se esté tratando.
En un informe forense, lo más importante no es el diagnostico en sí, si no establecer que la génesis  del mismo forma parte, total o parcialmente (causa o concausa) del problema judicial planteado. El diagnóstico puede existir, la enfermedad o el trastorno alegado ser reales, pero ¿tienen su origen en el trasfondo de la demanda? ¿Existe alguna otra patología de fondo que el cliente nos esté ocultando y que pueda explicar total o parcialmente la enfermedad actual? En este punto dada la dificultad de acceso a la historia clínica anterior de la persona, la exploración forense puede verse seriamente limitada (Echeburúa, Muñoz y Loinaz, 2011). Por ello es fundamental solicitar la Historia Clínica completa de la persona a evaluar y maximizar las precauciones si esta no se aporta en su totalidad para su estudio.
Otra de las cuestiones es que, dado que el profesional, en múltiples ocasiones, ha sido contratado por una de las partes, la primera pregunta que suele hacer la otra parte implicada durante la ratificación es “¿quién paga al perito?” en cualquiera de sus formas posibles, intentando sembrar la duda sobre la parcialidad del mismo. Ante esta estrategia, que los psicólogos denominamos ziskinización debemos plantear una escrupulosa metodología que pueda ser sometida al escrutinio de peritos propuestos por cualquiera de las partes intervinientes, incluyendo aquí a los profesionales forenses adscritos a la administración de justicia, sin que pueda encontrase una sola fisura en el diseño de la evaluación, en las herramientas utilizadas, ni una inferencia que no esté apoyada por una sólida base teórica.
Como afirma en Colegio de Psicólogos de Asturias en su Guía Ética: “El acto de la ratificación, en ocasiones convertido en ziskinización, donde se plantea una estrategia de descrédito del experto, nos responsabiliza de cada afirmación contenida en el informe, nos impele a cuestionarnos los métodos e instrumentos utilizados, interpelándonos sobre el conocimiento de cada caso en particular y nos aleja de los informes «tipo».
Una de las pautas que ayudan, no sólo a defender la imparcialidad, si no a evitar momentos incomodos con quien nos haya solicitado la pericial, cuando esta es una de las partes o sus representantes procesales (cuando la designación es por insaculación este problema no existe), es plantear una valoración previa, que debe ser abonada con anterioridad a la realización de la misma y tras la cual se aportarán al solicitante los resultados de la evaluación, respetando a partir de ese momento que la persona decida continuar con la emisión del informe o no.
Respecto a la metodología, siguiendo pautas del Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales sobre evaluación forense de la enfermedad mental la información clínica obtenida será grabada para, después, proceder al análisis de contenido de la misma a través de las categorías descritas en el DSM-IV-TR. (Manual Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales)
En esas entrevistas, además se procederá a administrar una serie de pruebas psicodiagnósticas que contengan escalas de medida que permitan una valoración de veracidad, deseabilidad o manipulación de la imagen, así como de pruebas específicas de control de la simulación.
Todas las pruebas realizadas deberán cumplir los criterios de calidad: fiabilidad y validez para la población española, habiendo sido seleccionadas siguiendo estricto cumplimiento del Código Ético de la APA: American Psychological Association (1992). Así como las directrices de Heilbrun para la determinación de test de uso forense .
La hoja de respuestas de cada una de las pruebas debe ser firmada por el cliente y el perito y estar a disposición de quien quiera replicar los resultados obtenidos, si así se solicita y lo dispone el Tribunal.
Actualmente casi todas las pruebas existentes se corrigen a través de plataformas externas mecanizadas, facilitadas con la adquisición de la licencia de cada prueba, minimizándose así las posibilidades de error en la generación de perfiles. Respecto a la interpretación de los resultados es conveniente el uso, no sólo de los manuales de corrección de las pruebas, sino la cita obligada de la base teórica o los estudios que fundamenten las conclusiones más importantes.
Como indican los profesores Arce y Fariña “si se observan más de dos criterios de simulación el perito forense habrá de proceder al control de los falsos positivos (verdaderos enfermos informados como simuladores) mediante el uso de los criterios positivos, el registro de sintomatología no accesible a la simulación y el Modelo de Decisión Clínica de Cunnien (1997)”
La realización de una pericial forense debe minimizar al máximo posible la ambigüedad, la posibilidad de error y reseñar el alcance y limitaciones de las conclusiones emitidas. Solamente mediante la más escrupulosa metodología y observando todos y cada uno de los principios éticos y deontológicos de la profesión se puede acaban siendo citado en sentencias judiciales de la manera siguiente: “En este sentido, es contundente la prueba pericial practicada, rigurosa, objetiva y muy profesional…”  u otra mención que subraya que un determinado dictamen …”se fundamenta mediante una completa metodología y presenta una indudable consistencia en sus apreciaciones.” Y ello a pesar de ser dictámenes “de parte”.

0 comentarios: